Uyku ve Uyku Bozuklukları
Uyku, insan ömrünün yaklaşık 1/3'ünü oluşturmaktadır.
Farklı 5 dönem dikkati çekmektedir.
Bu dönemlerden birisi hızlı göz hareketleri (Rapid
Eye Movement -REM) dönemi, diğerleri de Non
REM (NREM) olarak adlandırılmaktadır.
Genellikle kısa bir uyanıklık döneminden sonra
uykuya geçilmektedir. Uykunun başlamasından yaklaşık
90 dakika sonra da ilk REM dönemi ortaya çıkmaktadır.
Daha sonra da yaklaşık 90 dakika aralarla
bir gecede 3-5 REM döneminden geçilmektedir.
Genel olarak uykunun ilk 1/3'lük bölümünde derin
uyku, son 1/3'ünde de REM uykusu daha fazla yer
almaktadır.
REM dönemi kendi içinde iki ana bölüme ayrılabilir:
a) Yüzeyel uyku (1. dönem ve kısmen 2. dönem):
Yüzeyel uyku, uyku uyanıklık geçişi arasındaki dönemi
oluşturmakta olup bu dönemde insanlar kolaylykla
uyandırılabilmektedir.
b) Derin uyku (yavaş dalga uykusu) (3. ve 4. dönemler):
Derin uyku sırasında insanın uyandırılabilmesi
için daha şiddetli uyarana ihtiyaç vardır. Bu dönemin
bir temel özelliği de büyüme hormonu (GH)
salgılanmasındaki artıştır. GH salgısındaki artışla birlikte
protein sentezi artmakta, metabolizma yavaşlamakta,
kardiyovasküler sistem ve solunum sistemindeki
fizyolojik aktivitelerde genel olarak azalma
dikkati çekmektedir. Bu nedenle, bu döneme anabolik
dönem adı verilmektedir. Tüm bu değişmelerin,
bedensel dinlenmeye, yenilenmeye hizmet ettiği
kabul edilmektedir.
c) REM döneminde solunum ve göz kasları dışındaki
iskelet kaslarında tonus kaybı (atoni) olmaktadır.
Bu sırada hızlı göz hareketleri (REM) başlamakta,
fazik ve tonik değişmeler birbirini izlemekte, bilişsel
ve fizyolojik aktivitelerde artış dikkati çekmektedir.
Erkeklerde ereksiyon ortaya çıkmakta (nocturnal
penile tumescence - NPT), kalp atımında taşikardi,
bradikardi dönemleri gözlenmekte, solunum sayısı
ve derinlipi depişmeleri ortaya çıkmaktadır.
Seçici olarak yavaş dalga uykusu ya da REM ortadan
kaldırıldığında, bir sonraki gecede insanların
neredeyse bir önceki gecenin eksikliğini tamamlarcasına
yoğun REM ya da yavaş dalga uykusu
uyudukları dikkati çekmektedir. Buna rebound
fenomeni adı verilmektedir. Sadece REM ve yavaş
dalga uykusunda rebound fenomeninin olması, bu
dönemlerin öneminin göstergesi olarak kabul
edilmektedir. Genç erişkin insan uykusunda uyku
dönemleri yaklaşık olarak aşağıdaki şekilde dağılmaktadır
(Tablo 1).
Uyku Örüntüsü Tanımlanırken Kullanılan
Deyimler:
Yatakta geçen süre: Deneğin, uyumaya hazır
olduğu sırada kaydın başlaması ile sabah uyandığında
çalışmanın sonlanmasına kadar geçen süre.
Uyku periyod süresi: Deneğin uykuya daldığı
zaman ile sabah yataktan çıkmadan önceki son
uyanışa kadar geçen süredir.
Toplam uyku süresi: Uyku periyod süresinden
gece ortaya çıkan uyanıklıkları çıktıktan sonra kalan
süredir.
Uyku indeksi: Toplam uyku süresinin yatakta
geçen süreye bölünmesiyle elde edilen değerdir.
Bir uyku dönemi yüzdesi: Deneğin o dönemde
geçirdiği sürenin toplam uyku süresine oranıdır.
Uyku latensi: Deneğin uykusunun gelip yatağa
girmesinden kayıtta uykunun başlamasına kadar
geçen süre.
Uyku dönemleri değişikliği sayısı: Uykunun
başlamasıyla sabah uyanıncaya kadar olan sürede
ortaya çıkan dönem değişikliklerinin sayısı.
UYKU BOZUKLUKLARI
Uyku sorunları, bir semptom olarak hemen hemen
her hastalıkta karşılaşılan ve yıllardır üzerinde durulan
alanlardan birisidir. II. Dünya Savaşı’ndan sonraki
yıllarda gelişen teknolojinin katkısıyla önemli
adımlar atılmış ve yıllar içinde de çalışmalar "uyku
tıbbı" başlığı altında toplanmaya ba?lanmıştıır. Son
yıllarda uyku bozuklukları ele alınırken farklı tablolar
tanımlanmış, bozukluklar sınıflandırılmıştır.
DİSSOMNİALAR
Dissomnia, uyku süresi miktarı, kalitesi, zamanlamasında
değişmelerle karakterize, fazla uyuma,
uykunun başlama ya da devamına ilişkin bozukluklar
olarak tanımlanmaktadır.
PRİMER İNSOMNİA
Uykuya dalma, sürdürme ve sonlandırmaya ilişkin
sorunlar sonucu, dinlendirici olmayan uyku, insomnia
başlığı altında toplanabilir. Uykunun işlevi ve
yapısı dikkate alındığında insomnia, kişilerin yeterli
süre ve zaman diliminde uyuyamadığı için dinlenemediği,
yeni güne hazır olamadığı durumlar
olarak tanımlanabilir.
İnsanların %50'si yaşamlarının bir döneminde
uykusuzluk çekmektedirler. Bu insanların yarısının
sorunlarının ciddi boyutta olduğunu ifade etmeleri,
insomnianın önemli ve yaygın olduğunun bir
göstergesidir. Erişkin populasyonda bir yıllık
prevalansı %30-40 civarında olup, ağır ve kalıcı
uykusuzluktan yakınanların oranı %10-20’dir.
Kronik insomnia, kadınlarda, yaşlılarda ve
medikal/psikiyatrik sorunları olanlarda yaygındır.
Araştırmalar, insomniakların günlük yaşamlarında ve
genel sağlık alanlarında daha çok sorunları olduğuna,
giderek yaşam kalitesinin düştüğüne ve
zaman/enerji yönünden daha çok yardım aramaya
yöneldiklerine işaret etmektedir.
Kronik insomniaklar uyuyabildiklerinde de yüzeyel
uyuduklarını, kolaylıkla uyanıp uyumakta güçlük
çektiklerini ifade etmektedirler.
Geçici insomnia, sık rastlanan bir tablodur.
Genellikle birkaç geceden fazla sürmez ve çoğu
zaman stres, ilaçlar gibi nedenler söz konusudur.
Hastalar, içinde bulundukları genel uyarılmışlık hali
ve uykusuzluk nedeniyle endişeli ve telaşlıdırlar. Bu
tablolarda ilaç kullanılması yerine durumun aydınlığa
kavuşturulması, uyku hijyenine uygun düzenlemeler
yararlı olmaktadır.
ETİYOLOJİ
Uyarılmaya yol açan tüm faktörler insomniaya,
neden olabilir. Bu nedenle etiyolojide kısa ya da
uzun süreli psikolojik/biyolojik değişmelerin yer alabileceği
kabul edilmektedir.
Biyolojik Faktörler:
Metabolik ve endokrin bozukluklar, kardiyovasküler
sistem, solunum sistemi, gastrointestinal sistem
hastalıkları, romatizmal hastalıklar ve nörolojik
patolojiler.
İlaçlar:
a) Psikostimülanlar: Amfetamin, metilfenidat,
pemolin, efedrin, propanolamin, kafein, teofilin
deriveleri.
b) Antidepresifler: Trisiklik antidepressifler bazı olgularda
paradoksal bir şekilde insomniaya yol açabilirler.
Selektif serotonin gerialım inhibitörleri (SSRI) ve
monoamin oksidaz inhibitörleri (MAOI) grubu antidepresif
kullanımında özellikle tedavinin başlarında
bir yan etki olarak insomnia ortaya çıkabilmektedir.
c) Alkol ve madde kullanım bozuklukları: Başlangıçta
kullanılan alkol ya da madde, uykuya girişi kolaylaştırırsa
da kronik kullanımda ve kesilme dönemlerinde
insomniaya yol açmaktadır.
d) Antiparkinson ilaçlar: L-dopa, bromokriptin,
lisurid, amantadin, pribedil.
e) Antiaritmik ve antihipertansifler:
f) Diğerleri: Baclofen, ? ve ß agonist/antagonistleri,
dekonjestanlar, antikonvülzanlar, iştah azaltıcı maddeler,
oral kontraseptifler, kortikosteroidler, tiroid
preparatları sayılabilir.
2. Psikolojik Faktörler:
Bireyin içinde bulunduğu gerginlik, kaygı gibi yaşantıların
uykunun başlangıcında beklenen gevşemeye
engel olduğu, hatta uyku ya da uyumanın kaygı
verici bir yaşantı olarak ortaya çıktığı söylenebilir.
Böylece, uykuya giriş gecikmekte ya da uykuya
geçilememekte, zaman zaman uyku başlasa bile
kesintilerle sürmektedir.
İnsomniadan yakınan hastanın değerlendirilmesi:
insomnia bir semptom olarak ele alınmalı ve
nedenin saptanmasına çalışılmalıdır. Gündüzleri
yorgunluk, uykululuk, gerginlik gibi belirtilerin
bulunup bulunmadığı soruşturulmalıdır. İyi uyuyamadığı
halde, gündüzleri sorunu olmayanların
ayrıntılarıyla incelenmesi gerekmeyebilir. Kısa
uyuyanlar (gecede 3 saat ya da daha az uyumakla
birlikte günlük aktivitesi etkilenmeyenler) ayrı bir
kategoride ele alınmalıdır.
Görüşme: Yakınmanın nasıl ortaya çıktığına ve
sorunla ilişkili etkenlerin araştırılmasına yönelik
olmalıdır. Sorunların başlamasından önceki uyku
düzeni araştırılmalıdır. Her bireyin uyku alışkanlığı ve
düzeninde küçük farklar olabileceği unutulmamalıdır.
Uyku hijyeni ve alışkanlıkları, uykuyu
algılayış görüşme sırasynda ele alınarak hatalı
inanışlar ve tutumlar ortaya konabilir.
Mümkün olduğu takdirde eşle de görüşülmelidir.
Uyku sırasında hareketler, horlama, apne gibi
uykuyu bozabilen belirtiler konusunda bilgi alınabilir.
Temel yakınmanın ortaya konması, değerlendirmeyi
kolaylaştırılacaktır. Sorunun, başlama, sürdürme ya
da sonlanma dönemlerinde olması ipucu oluşturabilir.
Uykuya başlama güçlüğünden yakınanlarda
uykuya dalarken bacaklarda uyuşma, karıncalanma
gibi huzursuz bacak (restless legs -RLS) belirtileri
olanlarda görüşme sırasında tanıya ulaşmak olasıdır.
Tıbbi öykü içinde geçirilen hastalıklar, ameliyatlar,
kazalar, kullanılan ilaçlar öğrenilmelidir. Ailede
insomniak olup olmadığı da önem taşımaktadır.
Psikolojik değerlendirme: Psikiyatrik görüşmenin
yanısıra gerektiğinde psikolojik testler de kullanılarak
sorunla ilişkili durumlar ortaya konabilir.
Fizik muayene ve laboratuvar testleri: Rutin
incelemelerin yanısıra özellikle anemi ve endokrin
bozukluklar üzerinde durulmalıdır.
Polisomnografi: Uyku bozukluğuna işaret eden
sorunları bulunduğu düşünülen, uygun tedaviye
yanıt alınamamış olgular uyku laboratuvarında incelenmektedir.
İnsomnia Tedavisi: İnsomniakların bir bölümünde
sadece uyku hijyeninin düzenlenmesiyle önemli
ölçüde yarar sağlanabilmektedir. Nasıl bir tablo
gelişmiş olursa olsun uyku hijyeni konusunda bilgi
verilmeli, hasta, koşulların düzenlenmesi için uyarılmalıdır.
Uyku Hijyenine Yönelik Düzenlemeler:
• Sabahları uyanınca yataktan çıkılmalıdır. Biraz
daha dinlenmek amacıyla uyumaya devam etmek
dinlendirici olmadığı gibi uyku ritmini de bozabilmektedir.
• Her zaman aynı saatte kalkılmalıdır. Uyku ritminin
kurulması için belirli saatler arasında ve kişinin
sirkadiyen ritmine göre uyuyabilmesi en sağlıklı
yoldur.
• Gündüzleri uyumamalıdır.
• Düzenli egzersiz yapmalıdır. Ancak, akşam saatlerinde
heyecan oluşturacak aktivitelerden kaçınmalıdır.
• Yatak odası ses, ışık, ısı yönünden korunmuş olmalıdır.
• Çok aç ya da tok olmamalıdır.
• Kafeinli, alkollü, kolalı içeceklerden ve tütün kullanımından
kaçınmalıdır.
• Uyumaya ilişkin aşırı bir çaba gösterilmemelidir.
Kronik insomniada ilaç kullanımının yararlı
olduğunu gösteren araştırma yoktur. Ancak “jet
lag”, durumsal ve kısa süreli insomnia gibi tablolarda
kısa süre için hipnotikler kullanılabilir.
Uyku Kısaltma Tedavisi: Amaç, kişinin uyuduğu
kadar olan bir süreyi yatakta geçirmesi ile sınırlandırılmış
uyku düzeni oluşturmaktır. ilk aşamada,
hastanın tutacağı bir günlüğe göre muhtemel uyku
saatleri belirlenerek bunun dışında yatağa girmeye
engel olmalıdır. Bu yolla yatakta geçen sürenin
uykuda geçmesi sağlandıkça süre uzatılarak kişinin
gereksinimi kadar uyuması sağlanabilir.
İlaç Tedavileri:
İnsomniakların bir sonuç alamamalarına karşın uyumak
için genellikle alkol, hipnotik gibi maddelere
yöneldikleri dikkati çekmektedir. Böylece, kronikleşen
tabloya diğer psikiyatrik bozukluklar da
eklenerek daha karmaşık görünüm kazanmaktadır.
Benzodiazepinler, tedavi dozunda bile bir süre kullanıldıktan
sonra bırakıldığında sıklıkla kesilme belirtileri
ve rebound insomniaya yol açmaktadır.
Hipnotik kullanırken şu noktalara dikkat edilmelidir:
• Geçici ve kısa süreli insomnialarda kullanılmalıdır.
• Etkili olan en düşük dozda verilmelidir.
• 2 ya da 3 haftadan uzun süre verilmemelidir.
• Üst üste her gece verilmemelidir.
• Kronik insomniada verilmesinin yararı yoktur.
• Etiyolojiyi belirlemeden tedaviye yönelmemelidir.
PRİMER HİPERSOMNİA
Türk toplumunda genel populasyonun %14'ü hipersomniadan
yakınmaktadır. Bu olguların %32'si kilo
fazlalığı göstermektedir. Fazla uyuyanların %5.8'i
gündüzleri dayanılmaz uyku atakları tanımlamaktadırlar.
Bir aydan uzun süren, gündelik yaşamı etkileyen,
gece yeterince uyumasına karşın gündüzleri uyumak
zorunda kalanlar hipersomniak olarak tanımlanabilir.
Kleine-Levin Sendromu: Ergenlik döneminde
başlayan, yılda bir kaç atakla kendini gösteren,
erkeklerde daha çok görülen ve erişkinlikte azalarak
kaybolan bir tablodur. Bir kaç gün ya da hafta sürebilen
ataklarda, hipersomnia, hiperfaji, hiperseksüalite
ve konfüzyon benzeri bozukluklar başattır.
Genellikle aniden başlar, nöbet sırasında hasta
neredeyse uyandırılamaz. Çoğu zaman başladığı
gibi sonlanmakta ve hasta günlük yaşamına dönmektedir.
Standart bir tedavi olmamakla birlikte bazı
olgularda lityum karbonatın etkili olduğu
bildirilmiştir.
İdiyopatik Hipersomnia: Genellikle 20'li yaşlarda
başlamakla birlikte her yaşta ortaya çıkabilmektedir.
Hastaların, hemen hemen sürekli denebilecek
biçimde uzun süre uyudukları, sabah dinlenmeden
kalktıkları, gündüzleri de farklı sürelerde uyusalar da
dinlenemedikleri dikkati çekmektedir. Narkoleptiklerden
farklı olarak REM latensi kısa olmayıp, gündüz
uykularynda da bazan REM dönemine girmektedirler.
Bu hastalarda etkinliği gösterilmiş bir tedavi modeli
olmamakla birlikte santral sinir sistemi (SSS)
stimülanları, norepinefrin (NE) üzerinden etki
gösteren antidepresifler kullanılmaktadır. Son yıllarda
bir santral ?1 agonisti olan modafinil denenmiş,
başarılı sonuçlar alınmıştır.
Narkolepsi: Narkolepsi, uyanıklıkta uyku atakları ve
katapleksi, uyku-uyanıklık geçişi sırasında da uyku
paralizisi ve hipnogojik/hipnopompik halusinasyonlarla
karakterize bir bozukluktur. Toplumda yaygınlığı
4/10.000 olup genellikle adolesan dönemde ilk
belirtiler ortaya çıkmaya başlamaktadır.
Tüm belirtiler her hastada bulunmasa da gündüzleri
uyku atakları en yaygın rastlanan yakınmadır. Uyku
atakları, genellikle 1.5-2 saat aralıklarla önüne
geçilmez bir şekilde ortaya çıkmaktadır. Hastalar, 5-
10 dakika kadar uyuduklarında tamamen dinlenmiş
olmaktadırlar. Çoğu zaman bu kısa uyku sırasında
rüya gördüklerini ifade ederler. Katapleksi, heyecansal
durumdaki ani değişmeler karşısında kısa
süreli çizgili kas tonusu değişikliğidir. Birden konuşamaz
olabilir, elindeki bir şeyi düşürebilir. Bu durum
kısa sürede ortadan kalkar. Halusinatuar yaşantılar
ve uyku paralizisi, uyku uyanıklık geçişi sırasında
ortaya çıkan kısa süreli değişmelerdir.
Narkolepside Tanı Yöntemi: Genellikle görüşme
sırasında kolaylıkla narkolepsi düşünülebilir. Kesin
tanı için uyku çalışması yapılmalıdır.
Tedavi semptomatiktir. Antidepresifler, amfetamin
türevleri, metilfenidat, ?1 agonistleri kullanılmaktadır.
SOLUNUMLA İLİŞKİLİ UYKU BOZUKLUĞU
Uyku sırasında solunumla ilişkili bozukluklar, ağır
komplikasyonları olan, yeterince tanınmayan ve
yaygın sorunlardır. Bu tablolar çeşitli psikolojik ve
fiziksel hastalıkla karışabilir, bunlara neden olabilir.
Uyku apnesi, periferik ya da santral faktörlerin etkisiyle
ortaya çıkan ve uyku sırasında 10 saniyeden
uzun süren solunum durmasıdır. Uyku apnesi
sendromu tanısı için bir saatlik uykuda 5 taneden
fazla apne bulunması koşulu aranmaktadır. Temel
belirtiler horlama, tanıklı apne ve gündüz uykululuğudur.
Yaşamı tehdit eden, ani gece ölümlerine
neden olabilen ve yorgunluk, isteksizlik, verimsizlik,
bilişsel işlevlerde bozulma, heyecansal instabilite
gibi psikiyatrik belirtilere yol açabilen bu tablolarda
bilinen tüm psikotroplar kontrendikedir.
Erişkin populasyonda prevalansı %1-10 arasında
bulunmaktadır. Uyku apnesi, yaşlılarda, erkeklerde
ve şişman kişilerde daha yaygın görülmektedir. İleri
yaşlarda genel kas tonusu azalmasının da katkısıyla
horlamanın ve apnenin daha sık görüldüğü bilinmektedir.
60 yaş üzerindeki populasyonda yapılan
bir taramada populasyonun 1/3'ünde uyku sırasında
apne epizodları saptanmıştır.
Obstrüktif, santral ve mikst olmak üzere üç tip apne
tanımlanmıştır.
Bir çoğu obez olan bu hastaların kilo vermeleri
tedavinin ilk adımını oluşturmaktadır. Üst solunum
bölgesinde yapısal bozukluklar saptananlarda, cerrahi
tekniklerle bozukluklar düzeltilmektedir. Son yıllarda
üst solunum bölgesinde basıncın düzenlenmesine
dayalı cihazlar da kullanılmaktadır. Continous
positive airway pressure (CPAP) adı verilen bu cihazlarla
başarılı sonuçlar alınmaktadır.
SİRKADİYEN RİTM UYKU BOZUKLUĞU
Sirkadiyen ritm uyku bozuklukları, farklı tablolar şeklinde
kendini göstermektedir.
Gecikmeli Uyku Evresi Tipi: Uykuya dalma ve
uyanma saatlerinin sürekli bir biçimde geç olmasıdır.
Değişen Mesai Saatleri Tipi: Gece mesaisi ya da
mesai saatlerinin sık değişmesiyle birlikte asıl uyku
dönemi sırasında uykusuz ya da asıl uyanıklık dönemi
sırasında uykulu olmadır.
"Jet Lag" Tipi: Birden çok zaman dilimini geçerek
seyahat edildiğinde ortaya çıkan, içinde bulunulan
zamana göre günün uygunsuz saatlerinde uykulu ya
da uyanık olma durumudur. Bir hastalık olmamakla
birlikte sirkadien ritm bozukluğu nedeniyle
üzerinde durulmaktadyır. Performansı etkileyen,
çoğu zaman gastroentestinal belirtilerin de eklendiği
geçici bir tablodur. Belirtilerin şiddeti, birim zamanda
geçilen dilim miktarı ve bireyin yapısıyla ilişkilidir.
Kısa süreli benzodiazepin kullanılabileceği gibi,
bulunulan bölgede olabildiğince güneş ışığı almak
önerilebilir.
Belirlenmemiş Tip: Belirlenmemiş tipler arasında,
öne kaymış uyku evresi, uyku uyanıklık örüntüsü 24
saat olmayan, düzensiz uyku-uyanıklık örüntüsü ya
da diğer belirlenmemiş örüntüler yer almaktadır.
Başka Türlü Adlandırılamayan Dissomnialar:
Özgül tanı ölçütlerini karşılamayan insomnialar,
hipersomnialar ya da sirkadiyen ritm bozuklukları bu
grupta yer almaktadır.
1. Restless Legs Sendromu (RLS): RLS, istirahat
ve uykuda, çoğu zaman ayaklarda belirgin olmak
üzere uyuşma, karıncalanma gibi hisler, bazan ağrı
ve sıçramalarla karakterize, uykuya dalma ve
sürdürmeye ilişkin güçlükler yaratan bir tablodur.
Hastalar çoğu zaman sorunlarıyla başetmek için
ayaklarını oğuşturmakta, masaj yapmakta, dolaşmakta,
bazan da bir şeyler yiyerek yeniden yatmayı
denemektedirler. ilginç bir nokta da, ameliyat,
doğum, menstruasyon gibi kanamalı dönemlerde,
metabolik bozukluklarda ve antidepresif ilaç kullanımında,
yakınmalardaki artıştır. Genellikle eşleri,
uyku sırasında hastanın kendilerini ayaklarıyla periyodik
bir biçimde dürttüklerini ifade ederler. RLS
tablolarında hastaların çoğunda uykuda, bacaklarda
periyodik hareketler saptanmaktadır. Bu şekilde
uykuya dalma öncesinde başlayan aktivasyon,
uyarılmaya yol açmaktadır. Bu hastalar uykuya dalsalar
bile uykunun devamlılığı bozulmaktadır.
Akpınar (1987) RLS tablosunun etyopatogenezinde
dopaminerjik yetersizlik üzerinde durmuştur.
Tedavide, pribedil, bromokriptin, L-dopa gibi
dopamin agonistleri kullanılmaktadır.
2. İdiyopatik periyodik bacak ve kol hareketleri
(nokturnal miyoklonus): Özellikle alt
ekstremitelerde ortaya çıkan, yineleyici ve düşük
amplitüdlü, kısa süreli atmalar şeklinde kendini
göstermektedir. Hareketlerin sayısı fazla ise insomniaya
ve sık sık uyanmaya yol açabilir. Tedavide
dopamin agonistleri kullanılmaktadır.
PARASOMNİA
Parasomnia, uykuda, uyku dönemiyle eş zamanlı,
davranış ve fizyolojik alanlarda değişmeleri kapsamaktadır.
Bunlar, SSS aktivasyonunun otonomik
sinir sistemi ya da iskelet kaslarına aktarılması ile
ortaya çıkan bozukluklar olarak tanımlanmaktadır.
Parasomniaların çocuklukta sık görülürken erişkinlik
döneminde azalması, bu bozuklukların SSS maturasyonu
ile ilişkili olabileceğini düşündürmektedir.
Kabus Bozukluğu: Kabus bozukluğu, her yaşta
ortaya çıkabilen, en yaygın olarak 3-5 yaşları arasında
görülen, genellikle REM döneminde ve uykunun
ikinci yarısında, dış uyaran olmaksızın uyanmaya yol
açan, korkutucu rüyalar ile karakterizedir. "Kötü
rüya" olarak da bilinen kabus bozukluğuna genel
populasyonda yaklaşık %5 oranında rastlanmaktadır.
Hastalar korku ile uyanırlar, rüya içeriğini hatırlarlar
ve uyandıklarında hafif konfüzyon içindedirler.
Epizod geçtikten sonra da uykuya dalarlar. Tabloya
çoğunlukla insomnia eşlik etmektedir. Hipnotik
ilaçların uzun süre kullanımından sonra aniden
kesilmesiyle ortaya çıkan yoksunluk dönemlerinde
muhtemelen REM reboundu sonucu, kabus bozukluğu
görülebilmektedir.
Kabus bozuklukları, uyku terörü bozukluğu ve
epilepsiden ayırt edilmelidir. Kabus bozukluğu,
REM'le ilişkili olduğu için gecenin her döneminde
görülebilmekte, terör bozukluğu ise daha çok, derin
uykunun yoğun olduğu ilk 2 saatte ortaya çıkmaktadır.
Epilepsi ise uyanıklıkta da görülmesi ve EEG ile
ayırt edilebilir.
Tedavi: Kronik kabus bozukluğunda psikoterapi
uygun olur. Bir psikiyatrik tablonun semptomu
olduğunda tedavi yaklaşımı ana tabloya göre
olmalıdır.
Uykunun yapısı ve REM üzerine etkili ilaçlar
(diazepam, imipramin gibi) sıklıkla kullanılmaktadır.
Kabuslar çok sık olmadığı ve günlük yaşamı etkilemediği
sürece benzodiazepin tedavisinden
bağımlılık ve rebound riskleri gibi nedenlerle kaçınılmalıdır.
Uyku Terörü: Uyku terörü, uykunun ilk saatlerinde,
yavaş dalga uykusu sırasında ortaya çıkan, çığlık
atma ve ağlamanın eşlik ettiği, yoğun korku ile birlikte
otonomik ve davranışsal değişikliklerle karakterize
bir bozukluktur. Olaydan sonra genellikle
amnezi vardır. Uyku terörünün yaygınlığı, çocuklarda
%1-6 olup, en çok 5-7 yaşları arasında görülmektedir.
Adolesan dönemde epizodların sıklığı azalır ve
erişkinde prevalans %1'in altına iner.
Uyku teröründe belirgin motor aktivite vardır.
Genellikle uyurgezerlik ile devam eder. Ürkmüş bir
şekilde yataıa oturarak, ani çığlık atma ve sesler
çıkarma ile birden derin uykudan uyanarak başlar,
hasta konfüze ve ajitedir. Tabloya, pupil dilatasyonu,
terleme, taşikardi, takipne gibi otonomik aktiviteler
eşlik eder. Panik ve korku yoğun olduğunda, yataktan
çıkmaya, kaçmaya kalkışabilir. Ani motor
hareketler yaralanmalara yol açabilir. Epizodlar
genellikle 15 dakika içinde tam bir uyanıklık hali
oluşmaksızın yatışır. Hasta yatağa geri dönerek
uykusuna devam edebilir. Genellikle gecede bir epizod
görülür.
Epilepsi her ne kadar uyku terörü epizodlarına
neden olabilirse de gündüz saatlerinde epileptik
nöbet anamnezi ve anormal EEG aktivitesi bu iki
hastalığın ayrılmasını sağlar. Eğer uykuda yürüme
veya uyku terörü orta ve ileri yaşlarda ortaya çıkarsa
organik etkenler dikkate alınmalıdır.
Tedavi: Epizodlar adolesan çağda da sürerse
psikoterapi düşünülmelidir. Adölesan dönemin sonlarındaki
ve yetişkin hastalarda hipnotikler kullanılabilir.
Hipnotiklerin, epizodlarla ilişkili olarak ortaya
çıkan parsiyel uyanmaları ortadan kaldırarak etki
gösterdiği düşünülmektedir. Benzodiazepin kullananlarda
ilacın kesilmesinden sonra ağır uyku terör
epizodları ortaya çıkabilmektedir. Benzodiazepinlere
ek olarak antidepresanlar kullanılabilir.
Uyurgezerlik (Somnanbulizm): Uyurgezerlik,
yavaş dalga uykusu sırasında ortaya çıkan ani motor
aktivite ile karakterizedir. Uykunun ilk saatlerinde,
yaklaşık 10 dakika süreyle ortaya çıkar. Bu sırada hastanın
uyandırılması güçtür ve tabloya amnezi eşlik
etmektedir.
Çocukların %25-30'unda uyurgezerlik epizodları
görülür. 12 yaş civarında en yüksek görülme sıklığına
ulaşır, sonra giderek azalır, 15 yaşından sonra
nadiren görülür. Yetişkinlerde prevalans yaklaşık
%1'dir. Yetişkinlerde görülenlerin çoğu, çocuklukta
başlayıp devam eden olgulardır ve psikolojik faktörler
rol oynamaktadyır. Uyurgezerlikte ailesel yatkınlık
belirgindir. Aile üyelerinin %80'inde uyurgezerlik ya
da uyku terörü olduğu dikkati çekmektedir.
Epizodlar yatakta oturmayla başlar, genellikle boş
anlamsız yüz ifadesi, etrafta bulunan objelere kayıtsızlık
vardır. Hareketler amaçsız olmakla birlikte
organizedir. Uyurgezerliği olan hastalarda uykuda
konuşma sıklığının normal populasyondan daha
fazla olduğu bildirilmiştir. Hafifçe dokunma, isminin
söylenmesi gibi çevresel uyaranlara cevap alınmaz.
Hasta, genellikle yatağına geri dönüp uykuya devam
eder. Genellikle gecede bir epizod ortaya çıkar ve
uyanıklık oluşmazsa sabah olaylar hatırlanmaz.
Nadiren agresif davranışlar ortaya çıkabilir.
Uykusuzluk ve yorgunluk, uyurgezerlik epizodlarının
sıklığını arttıran faktörler olarak bildirilmektedir.
Uyurgezerlikte ayırıcı tanıda febril hastalıklar, psikomotor
epilepsi, Tourette sendromu göz önünde
bulundurulmalıdır. Psikojenik fügler uyurgezerlik ile
karışabilir. Uyurgezerlik birkaç dakika sürmesine
karışn psikojenik füglerde süre genellikle saatler veya
günlerle ifade edilir.
Tedavi: Uyurgezerlik epizodları ağır değilse ilaç
tedavisinden kaçınılmalıdır. Diazepamın 5-20
mg/gün dozlarda hastalığın şiddet ve sıklığını azalttığı
bilinmektedir. Benzodiazepinler, bir yandan
derin uykuyu azaltırken diğer yandan da uyanmaya
engel olarak etkilemektedir. Kesildiğinde ise tekrarlama
riski yüksektir. Antidepresanlar ise küçük
dozlarda etkilidir. Hastanın, epizodun meydana
geldiği saatten önce uyandırılması da yararlı olabilmektedir.
Diğer parasomnialar:
REM uykusu davranış bozuklukları: Genellikle
orta yaş ve yaşlı erkeklerde, gecenin son 1/3’lük kısmında,
REM uykusunda atoninin geçici kaybı ile birlikte,
motor aktivitelerin oluşması ile karakterize bir
bozukluktur.
Azalmış serotoninerjik ve/veya noradrenerjik aktivite
sonucu, REM'in fazik komponenti inhibe olmakta ve
REM uykusu davranış bozuklukları ortaya çıkmaktadır.
Akut ve geçici formu toksik ve metabolik
nedenlerle, kronik formu ise idiyopatik ya da nörolojik
hastalıkların bir semptomu olarak ortaya çıkabilir.
Klonazepam semptomları yatıştırmaktadır. Antidepresanlar
kullanılabilir.
Uyku Paralizisi: Uykuya dalarken (hipnogojik) ya
da uyanırken (hipnopompik) ortaya çıkan, genellikle
anksiyete ve ölüm korkusunun eşlik ettiği, istemli
hareketleri yapamama ile karakterize bir bozukluktur.
Ergenlik döneminde oldukça yaygın görülmesine
karşın erişkinlikte nadiren rastlanmaktadır.
Ayırıcı tanıda narkolepsi göz önünde bulundurulmalıdır.
Sleep Starts (Hypnic Jerks): Uyku başlangıcında
bazen kol ve başı da içine alan genellikle bacaklarda
ani kısa süreli kasılmalarla karakterizedir. Genellikle
anksiyete ile ilişkilidir.
Uykuda Konuşma: Uyku sırasında kendiliğinden,
farkında olmadan sesler çıkarma veya konuşmalarla
karakterize bir tablodur. Uykunun ilk saatlerinde,
derin uyku sırasında ortaya çıkmaktadır.
Uyku Bruksizmi: Uyku sırasında dişlerin birbirine
sürtülmesi ile karakterize stereotipik bir bozukluktur.
Anksiyeteye eşlik ettiği düşünülürse de çene yapısındaki
bozuklukların etkili olduğu bilinmektedir.
Uyku Enürezisi: Uyku sırasında tekrarlayıcı istemsiz
miksiyon ile karakterizedir. Genellikle yavaş dalga
uykusu sırasında görülmektedir.
Doç. Dr. Fuat ÖZGEN
PSİKİYATRİ DÜNYASI 2001;5:41-48